Inschrijven voor orthodontie

Persoonsgegevens

Wilt u een kind (jonger dan 16) of een volwassene inschrijven?*

Kind

Volwassene

Op basis van deze keuze wordt de medische vragenlijst die u dient in te vullen aangepast. Als u meerdere mensen tegelijk wilt inschrijven, kunt u per persoon dit formulier invullen.

Achternaam*

Voorletters*

Voornaam

Geslacht*

Contactgegevens

Adres (straat + huisnummer)*

Postcode & woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

DD dash MM dash JJJJ

Aanvullende gegevens

Tandarts*

Heeft u eerder een beugel gehad?*

Nee

Bent u bekend met de mondhygiënist/preventieassistent?*

Nee

Frequentie van bezoek aan mondhygiënist/preventieassistent?*

Huisarts*

Apotheek*

Zorgverzekeraar*

Verzekerde/relatienummer*

Opmerking (optioneel)

Medische vragenlijst over uw kind

Is uw kind ergens allergisch voor?*

Nee

Waarvoor is uw kind allergisch?

Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?*

Nee

Wat voor hartafwijking heeft uw kind?

Heeft uw kind epilepsie, vallende ziekte?*

Nee

Heeft uw kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*

Nee

Heeft uw kind suikerziekte?*

Nee

Gebruikt uw kind insuline?

Heeft uw kind bloedarmoede?*

Nee

Heeft uw kind hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?*

Hepatitis

Geelzucht

Andere leverziekte

Nee

Welke leverziekte heeft uw kind?

Heeft uw kind een nierziekte?*

Nee

Welke nierziekte heeft uw kind?

Heeft uw kind problemen met de voeding en/of maag-darmklachten?*

Nee

Is uw kind vaak angstig of heel erg druk?*

Nee

Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?*

Nee

Om welke ziektes en/of aandoeningen gaat het?

Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?*

Nee

Welke medicijnen gebruikt uw kind?

Algemene voorwaarden*

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.

Medische vragenlijst

Is het aangetoond dat u ergens allergisch voor bent?*

Nee

Waar voor bent u allergisch?

Heeft u een hartinfarct gehad?*

Nee

Wanneer was dit?

Heeft u last van hartkloppingen?*

Nee

Wordt u voor een hoge bloeddruk behandeld?*

Nee

Wat is uw onderdruk?

Wat is uw bovendruk?

Heeft u pijn op de borst bij inspanning?*

Nee

Wordt u kortademig als u plat op bed ligt?*

Nee

Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?*

Nee

Heeft u een aangeboren hartafwijking?*

Nee

Om wat voor hartafwijking gaat het?

Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?*

Nee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?*

Nee

Heeft u een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?*

Nee

Heeft u epilepsie, vallende ziekte?*

Nee

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*

Nee

Heeft u suikerziekte?*

Nee

Gebruikt u insuline?

Heeft u bloedarmoede?*

Nee

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/ kiezen of na een operatie?*

Nee

Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?*

Hepatitis

Geelzucht

Andere leverziekte

Nee

Om wat voor andere leverziekte gaat het?

Heeft u een nierziekte?*

Nee

Om wat voor nierziekte gaat het?

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?*

Nee

Heeft u een kunstgewricht?*

Nee

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?*

Nee

Waarvoor bent u bestraald?

Rookt u?*

Nee

Heeft u een aandoening aan de schildklier?*

Nee

Om wat voor aandoening aan de schildklier gaat het?

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?*

Nee

Om wat voor ziekte of aandoening gaat het?

Bent u zwanger?*

Nee

Welke medicijnen gebruikt u op dit moment?*

Algemene voorwaarden*

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.